「肩頸痛」是一個位置，不是一個診斷
轉介信上常見「肩頸痛」、「五十肩」、「頸椎病」。這些名稱多數說明痛在哪裡，而不是痛從哪裡來。兩者的分別，決定治療做甚麼。
這不是批評轉介——轉介只需要把病人送到對的專科。但同一個名字之下，我們臨床上會再分成幾種不同情況，處理方向並不一樣：
| 常聽到的名稱 | 在香港多數實際指 | 我們會再分辨的情況 |
|---|---|---|
| 五十肩／肩周炎 | 中年後的肩痛、舉手困難 | 真正的關節囊收縮／肩峰下痛／旋轉肌袖問題／肩胛下肌黏連／二頭肌腱／肩鎖關節 |
| 頸椎病 | 頸痛，加上影像見到退化 | 小面關節／神經根／枕下肌與頸源性頭痛／斜角肌轉移痛／胸廓出口 |
| 手麻 | 手有麻痺感，位置不一 | 頸神經根／胸廓出口／腕管／肘隧道（尺神經）／斜角肌轉移 |
| 肩頸「勞損」 | 長期緊、按完好幾日 | 關節活動受限／保護性肌張力／胸椎僵硬令頸椎代償／肩胛控制不足 |
而且常常不只一樣。教科書式的鑑別診斷是「揀一個」；我們的問法是「有哪幾樣，今天哪一樣佔多」。同一邊肩頸，可以同時有胸椎僵硬、肩胛控制不足同肩峰下負荷過高——只處理其中一樣，另外兩樣會把它拉回原狀。
把它們連起來的是筋膜與動力鏈：頭頸—胸椎—肩胛—上肢，以及呼吸—第一肋—斜角肌。這一層解釋的不是「痛在哪」，而是為甚麼同一組織會反覆過載——也就是為甚麼按完會鬆，幾日後又返回原點。
這一層分辨來自臨床經驗與物理治療的解剖訓練，不是來自對照試驗——這類細分沒有人做過隨機研究，短期內亦不會有。我們寫出來，是因為這正是評估時實際會做的事。
其中一條分支必須交給醫生。「手麻」之中有一種是脊髓受壓；「肩痛」之中有骨折、感染同腫瘤。所以同一個分辨動作，既是找出可以治療的部分，亦是找出不應該由物理治療處理的部分。下面每一節都會寫明那條分支。
頸痛、手掌或手臂麻痹
頸痛、手麻老是常出現，慢慢已經習慣了成為生活一部分？千萬不要慣！頸部、手臂或手掌的疼痛和麻痹感，可能是種種頸椎關節問題的症狀，很大可能是由於日常不良姿勢所致，而適當運動和物理治療都有助改善狀況、減輕痛楚！
症狀
- 頸部肌肉緊張
- 手掌或手臂各處麻痹
- 常伴隨頸部、上背、上臂處的疼痛
主要成因
- 頸椎關節因各種原因擠壓神經而導致疼痛，例如：關節僵直
- 頸椎椎間盤突出
- 頸椎周邊肌肉繃緊等
- 不良坐姿及工作姿勢可誘發此徵狀
「手麻」也是一個統稱
手麻不一定來自頸。同一種「麻」，我們會分辨它從哪一段被影響：
| 可能來自 | 分辨的重點 |
|---|---|
| 頸神經根 | 頸部動作（特別是後仰加轉向）會加重；麻的範圍跟隨某一條神經的分佈 |
| 胸廓出口 | 與手臂舉高的位置有關；常連同斜角肌、胸小肌、鎖骨一帶的張力 |
| 腕管 | 集中在拇指、食指、中指；夜間最明顯，甩手會舒緩；頸部動作通常不影響 |
| 肘隧道（尺神經） | 集中在尾指及無名指；手肘屈曲久了會加重 |
| 斜角肌轉移 | 不完全跟隨神經分佈，按壓斜角肌可重現熟悉的症狀 |
可以同時有兩處——例如頸神經根加腕管。如果只處理其中一處，症狀會改善一部分然後停住，這也是我們會兩邊一起檢查的原因。
必須立即看醫生的分支：兩邊手或腳一齊麻、行路不穩、手指精細動作變差（扣鈕、寫字忽然做不到）、大小便控制異常。這一組可能是脊髓受壓，不應該當作普通頸痛處理。另外，五十歲後第一次出現的嚴重新型頸痛或頭痛，也應先做醫療評估。
我們會照樣把你送去做評估，安全確認後再處理活動度、肌肉張力與姿勢負荷。這是服務的一部分，不是把你推走。
治療方法
一般情況下，治療師會先測試排除嚴重疾病
經過評估後，治療師會針對患者頸痛、手掌或手臂麻痹的成因及症狀去策劃個人化的治療方案，以下為部份我們提供予這類患者的治療方式：
胸廓出口症候群
不少人都會有手掌冰冷情況，若再加上經常手麻，有可能是患上胸廓出口症候群！想擺脫這種煩人的麻痺感，可利用物理治療方法放鬆肌肉，舒緩不適感覺。
- 上肢麻痺
- 軟弱無力
- 當上肢擺放在特定位置時會感到手掌冰冷（例如向後伸手時）
- 臨近胸部第一節肋骨以及頸部肌肉附近的纖維組織壓迫到附近的神經血管
- 不良坐姿及工作姿勢亦可誘發此徵狀（如圓肩、駝背等較為常見）
- 常出現於以下人士：車禍傷者、反覆抬手過頭人群、常用電腦的上班一族
訓捩頸
都市人本來已睡得少，若然一覺醒來再發現自己「瞓捩頸」，肩頸膊痛實在令人苦不堪言！任何人都可能因睡姿不良而引致「瞓捩頸」，卻不是所有人都知道可以利用物理治療加快康復速度，預防及舒緩「瞓捩頸」，讓你晚晚睡得好、消疲勞！
- 頸部活動範圍受限
- 通常會伴隨頭痛
- 較多於早上起床發作
- 一般情況下，會於一日至兩星期內痊癒
- 睡姿不良引致的急性頸部肌肉收緊或過度延展因而導致椎體活動能力減弱
- 睡眠途中頸部過少移動，或入睡時姿勢不佳
- 常見的繃緊肌肉為：上斜方肌、頸夾肌、頭夾肌、胸鎖乳突肌
治療方法
經過評估後，治療師會針對患者訓捩頸的成因及症狀去策劃個人化的治療方案，以下為部份我們提供予這類患者的治療方式。
肩關節夾擠症
多運動固然身體好，但若是姿勢不正確，或經常反覆同樣動作，一樣有機會傷及肌肉和關節。例如游泳、打網球、打棒球等需要反覆將手抬高過肩的動作，就可能引致肩關節夾擠症，當想把手舉高過肩、過頭時，就會感到疼痛。利用物理治療可改善狀況，減少復發機會。
- 常在抬手的動作時感到痛楚
- 症狀初期通常只在抬手幅度 ~60°-120° 感到痛楚
- 長久下來會增加旋轉肌群撕裂或肩周炎的機率
- 肩峰與肱骨頭之間的軟組織因反復擠壓而導致發炎
- 由不良姿勢如圓肩、頭部前傾等誘發
治療方法
經過評估後，治療師會針對患者肩關節夾擠症的成因及症狀去策劃個人化的治療方案，以下為部份我們提供予這類患者的治療方式：
肩旋肌勞損
正所謂手停口停，不少工作需要經常用手發力或舉手過頭，特別容易引致肩旋肌勞損，導致難以提舉重物、甚至穿衣服，令日常生活大受影響。在工作之餘亦應不忘健康，利用物理治療可舒緩及預防痛症，保住生計和健康。
- 膊頭和肩胛骨活動範圍受限
- 膊頭活動時感受到上臂、前臂，甚至牽扯到手部的反射痛令患者感到被「拉扯住」
- 肩部旋轉肌群勞損導致的整體緊繃
- 圓肩的不良姿勢是加速旋轉肌群勞損的誘因
- 需要舉手過頭工作
- 有投擲運動習慣的人群
治療方法
經過評估後，治療師會針對患者肩旋肌勞損的成因及症狀去策劃個人化的治療方案，以下為部份我們提供予這類患者的治療方式：
肩周炎（五十肩）
話明是「五十肩」，未到五十歲就不用擔心吧！這個說法實在大錯特錯！「五十肩」亦即是肩周炎，雖然是長者常見的毛病，但都市人的不良姿勢亦有機會令肩膊肌肉過度勞損，導致肩周炎。物理治療有助放鬆肌肉，並透過改善姿勢舒緩及預防肩周炎。
- 疼痛期/發炎期：小幅度膊頭活動甚至靜止也會感到疼痛
- 冰凍期：膊頭運動幅度減少，但活動至幅度末端才會感到疼痛
- 解凍期：幅度逐漸恢復，但仍會在活動時感到限制及疼痛
- 整個過程平均約 15 個月，個別差異很大，研究記錄的範圍由 4 個月至 36 個月(3)——所以任何人講一個固定月數，都只能當參考
- 值得留意：研究發現大部分改善其實出現在早期，而不是等到所謂「解凍期」才慢慢好轉(4)。換言之，早啲開始處理，比坐等佢自己解凍更有機會用得著
- 活動幅度的恢復一般理想（約 94%）；不過完全冇痛的比例約一半，所以我們同時處理活動度同痛楚，唔會只追幅度(3)
- 肩關節創傷病史
- 圓肩會使肩膊肌肉過度勞損，是誘發五十肩的因素之一
但「五十肩」本身是一個統稱
臨床上，中年後的肩痛加上舉手困難，好多時會一律當作五十肩處理。而真正的關節囊收縮（黏連性關節囊炎）只是其中一種。我們見到的，最少有這幾種——處理方向並不一樣：
| 實際可能是 | 分辨的重點 |
|---|---|
| 真正的關節囊收縮 | 由治療師被動活動，同樣受限；而且是多個方向一齊受限，到末端有硬的阻擋感 |
| 肩峰下痛（夾擠） | 在某個角度範圍內痛，過了那個範圍反而沒事；被動活動未必全方向受限 |
| 旋轉肌袖撕裂 | 被動活動比自己舉高好得多；有明顯無力，手放下時會「跌」 |
| 肩胛下肌黏連 | 外旋受限最明顯，但關節囊並非全面收縮。這一種最常被當成五十肩，因為外旋受限是兩者共有的表現 |
| 鈣化性肌腱炎 | 可以突然非常痛；影像上見到鈣化 |
| 二頭肌腱 | 痛在肩前方，二頭肌腱溝有壓痛 |
| 肩鎖關節 | 痛在肩膊頂部，手橫過身體時痛 |
| 頸神經根 | 頸部動作會影響肩臂症狀，並且有麻痺 |
所以評估時我們會比較自己舉高 vs 被動舉高、末端的阻擋感是硬還是痛先出現、以及哪一個方向先受限。這三項通常已經足以把上面幾種分開。這一層分辨來自臨床經驗與解剖訓練，並非來自對照試驗。
必須先看醫生的分支：受傷後完全不能動、肩膊外形改變或大範圍瘀腫（骨折或脫位）；夜間痛加上發燒、體重不明下降或癌症病史（感染或腫瘤）。這幾種不應當作五十肩處理。
治療方法
經過評估後，治療師會針對患者肩周炎的成因及症狀去策劃個人化的治療方案，以下為部份我們提供予這類患者的治療方式。
大椎包（富貴包）
後頸底部那一團隆起，坊間叫「富貴包」，正式名稱是大椎包。很多人以為只是脂肪，其實不是——影像研究顯示它是纖維脂肪組織，帶有緻密的纖維間隔與深層筋膜牽連(1)。這正是為什麼單靠按摩或減重通常推唔郁佢。當中有一類以纖維為主的亞型，會實際限制頸部後仰的幅度(2)——這是可以評估、也可以處理的功能問題。我們針對的就是這一層組織與活動度。
- 在後頸正中位置出現包狀突出之肉塊
- 肉塊上側出現較深頸紋
- 頸椎第七節和胸椎頭兩節的活動減少
- 椎體附近的軟組織無法得到足夠運動，漸漸變硬和失去彈性
- 當這些組織的範圍越來越大，便成為一個「大椎包」
- 以纖維為主的亞型會限制頸部後仰幅度(2)
治療方法
經過評估後，治療師會針對患者大椎包的成因及症狀去策劃個人化的治療方案。
我們實際會做啲乜
分辨完之後，實際治療分四步。這是我們每一位治療師共用的框架，不是每次即興決定。
一、Release｜先降低保護
肌肉繃緊的時候，摸到的是防衛性張力，訓練也練不進去。所以先處理枕下肌、頸椎旁肌、上斜方肌、肩胛提肌、胸小肌與胸椎旁的軟組織，改善肩胛與胸椎的活動，以及層與層之間的滑動。
要說清楚：Release 的目標是打開一個較安全的活動空間，不是「拉爆」，也不是「打散黏連」。刺激過大，身體會保護得更緊，夜晚反而更痛。
二、Activate｜重新啟動該用的肌肉
深層頸屈肌、下斜方肌、前鋸肌、旋轉肌袖——這幾組長期被上斜方肌代替。我們用低負荷的等長收縮與肩胛設定訓練把它們叫回來，目標是減少上斜方肌一直「頂住」的模式。
三、Train｜把幅度變成用得著的幅度
活動幅度回來了，不等於用得著。要加上力量與耐力：頸部耐力、上背與肩帶力量、胸椎活動加控制，再進到推、拉、提、過頭動作，最後到工作或運動的實際場景。
貫穿全程：讓你自己看得懂
包括：影像上的退化不等於痛的來源；復發通常和工作姿勢、睡眠、壓力、活動不足與肌力不足有關；長時間固定姿勢比姿勢本身更值得處理；以及痛楚忽然加重時自己可以怎樣處理、甚麼時候要回來、甚麼時候要看醫生。
我們的進階治療再做到啲乜
儀器的作用是把治療窗口開得快一點，不是取代訓練。以下是每一種在肩頸問題上實際針對甚麼組織。
| 治療 | 針對的組織 | 在肩頸問題上的用途 |
|---|---|---|
| 徒手治療 | 肩關節、肩胛胸廓、胸椎、頸胸交界 | 改善關節滑動與肩胛節奏，降低保護性張力 |
| IASTM | 頸胸交界、肩胛提肌、上斜方肌、胸椎旁筋膜的限制區 | 改善層與層之間的滑動；處理後即時用角度或力量重測 |
| 乾針 | 上斜方肌、肩胛提肌、頸胸段深層肌中可重現症狀的點 | 降低保護性肌張力，為正常收縮與動作控制打開窗口 |
| 高能量激光 | 關節囊周邊、肩袖肌腱、神經旁軟組織、痛敏區 | 處理局部痛敏與微循環，覆蓋面積大，無痛 |
| 射頻深層加熱 | 頸肩深層軟組織 | 亞急性期的深層加熱與治療前準備，適合不宜大力按壓的人 |
| LPG M6 | 後頸至上背、肩胛周邊的表淺筋膜與滑動層 | 皮膚滾動困難、筋膜增厚；提拉比按壓有利的部位 |
| 衝擊波 | 慢性頸肩肌腱附著點；有鈣化時的肩袖標的 | 不是肩頸痛的首選。只在相關慢性肌腱或鈣化問題上使用，並避開頸前與神經血管密集區 |
| 高能量磁能感應（HIFEM） | 胸椎伸肌、肩胛穩定肌、軀幹承托肌群 | 提高深層或大肌群的招募量，把被動改善轉成穩定與耐力 |
幾句要講清楚的：激光不會「治好肩周炎」，衝擊波不會「打開肩膊」，而痛不等於有效——可以有拉扯感，但不應該是尖痛。儀器幫你把跑道燈開著，訓練才是令飛機重新安全起飛的那一步。
關於大椎包與姿勢的說明：坊間常說大椎包由低頭姿勢造成。就目前所見，並沒有研究直接量度過頸胸交界的軟組織厚度與姿勢之間的關係；亦有研究未能在頸椎弧度與後頸皮下脂肪之間找到關聯，而長期追蹤研究亦未把「低頭族」列為頸痛的風險因素。我們因此不把姿勢寫成成因，而是針對已確認的組織特性與活動受限來處理。另：影像分類研究顯示，約一成頸背部腫塊屬於脂肪瘤，所以如果腫塊在短期內明顯增大、質地變硬或有其他身體變化，值得請醫生看一次。 關於肩周炎：研究記錄平均 4.4 年後仍有 41% 感到殘餘徵狀，其中絕大部分（94%）屬輕微、只有 6% 屬嚴重——有殘餘感覺並不等於功能受限。至於物理治療能否縮短整體病程，現有研究量度的是痛楚、失能與外旋幅度，並未直接量度病程長短，因此我們不會作此聲稱。
參考文獻
- 頸胸交界纖維脂肪組織之影像研究——記錄「緻密纖維間隔與深層筋膜牽連」。PMID 41977005
- 大椎包纖維為主亞型與頸部後仰受限之關聯。PMID 41047606
- Vastamäki H, et al. The natural history of idiopathic frozen shoulder. Clin Orthop Relat Res. 2012. PMID 22090356.（未經治療者平均 15 個月，範圍 4–36 個月；94% 恢復活動幅度，51% 完全無痛）
- Wong CK, et al. Natural history of frozen shoulder: fact or fiction? Physiotherapy. 2017. PMID 27641499.（結論：冰凍／解凍三階段模型「is unfounded」；大部分改善出現在早期而非後期）
- Hand C, et al. Long-term outcome of frozen shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 2008. PMID 17993282.（n=223，平均 4.4 年後 41% 仍有徵狀，其中 94% 屬輕微、6% 嚴重）