「膝痛」也是一個位置，不是一個診斷
同一句「我膝頭痛」，我們臨床上會分成幾種很不同的情況。而最常被合併處理的，是下面這四個名字。
| 常聽到的名稱 | 多數實際指 | 我們會再分辨的情況 |
|---|---|---|
| 膝頭退化／關節炎 | 五十歲後的膝痛，加上 X 光見到變化 | 典型膝關節炎／髕股問題／半月板相關／髖關節轉移／骨應力／炎症性關節病 |
| 鵝掌痛（滑囊炎） | 膝內側下方一點痛 | 三條肌腱（縫匠肌、股薄肌、半腱肌）的黏連、增厚或滑動問題／內側副韌帶／半月板／膝關節炎 |
| 髂脛束太緊 | 跑步後外側膝痛 | 臀中臀大肌、闊筋膜張肌與股外側肌的縮短及滑動不足／髕股問題／髖部主導／骨應力 |
| 半月板撕裂 | 膝痛加上「卡住」的感覺 | 真正的機械性阻擋／怕痛而不敢伸直／關節腫脹限制／髕骨軌跡問題 |
三個影像不會告訴你的事。一，X 光見到退化，不等於痛就是從那裡來——影像的嚴重程度與症狀未必同步。二，「鵝掌滑囊炎」這個名字假設了發炎的是滑囊，但壓痛位置與超聲所見的一致性有限，而那三條肌腱的附著位置人人不同，所以沒有一個固定的「三指位」可以精準定位。三，摸到外側繃緊，不代表髂脛束「磨損」或「變短」了。
我們不會用的字。「磨蝕」、「骨對骨」、「壞膝」——這些說法會令人不敢動，而不敢動本身就會令膝關節更差。我們亦不會說治療可以「逆轉退化」、永久改變膝形或保證不用手術。
這一層分辨來自臨床經驗與解剖訓練，不是來自對照試驗。我們寫出來，是因為這正是評估時實際會做的事。
其中幾條分支必須先看醫生，不應該當膝痛處理：突然不能承重、明顯腫脹、真正的鎖膝（機械性阻擋，不是怕痛）；膝關節又紅又熱又腫並發燒；單側小腿腫痛（可能是深層靜脈栓塞——這一種不可以按摩，也不可以用運動去試）；不明原因體重下降、夜間持續痛或有癌症病史。出現胸痛、氣促或暈厥，請即致電 999。
退化性關節炎
年紀漸長身體機能退化實屬自然，但這並非代表面對各種痛症就要「逆來順受」。而且有一件事值得先講清楚：「膝退化」同樣係一個統稱。X 光見到退化，唔一定就係痛的原因；而膝頭痛，亦唔一定係膝頭本身的問題。雖然關節的退化本身不能逆轉，但透過物理治療和適當運動，可減輕痛楚並改善膝關節活動能力，大大減低痛症對生活的影響——前提是，要先搞清楚痛從邊度嚟。
症狀
- 膝關節活動能力減少
- 下蹲或行樓梯時膝蓋感到疼痛，嚴重者在平地行走亦會感到疼痛
主要成因
- 膝關節退化，變得腫大並生成骨刺
- 常見成因為膝關節附近肌肉的長期繃緊或不平衡
- X 光同痛楚的關係比想像中鬆。系統性回顧指出，有膝痛的人當中見到 X 光退化的比例由 15% 至 76% 不等；而有 X 光退化的人當中，會痛的由 15% 至 81% 不等——所以原文明言：「The results of knee x rays should not be used in isolation.」（膝部 X 光不應單獨用作判斷）(5)
- 影像上見到嘢，唔等於就係元兇：50 歲以上、X 光完全正常的膝頭，89% 在磁力共振上都見到異常，而且有痛與無痛的人比例相若(6)；半月板撕裂的人當中，61% 完全沒有症狀(7)
治療方法
先排除：痛可能根本唔喺膝頭。髖關節與腰椎的問題經常以膝痛的形式出現。一項 1000 人的首次膝痛求診研究中，13.7%（95% CI 11.5–16.0）其實是轉移痛(2)。更值得留意的是另一項研究：45 名換完膝關節仍然痛的病人中，有 15 人的問題來自髖關節或腰椎；而當中 7 名髖關節退化的病人，有 6 人在換膝之前從未照過髖關節 X 光(3)。
膝痛的鑑別診斷本身就很闊——髖關節退化、腰椎管狹窄、髕股關節問題、半月板病變、鵝掌滑囊炎、髂脛束症候群、發炎性關節炎等等(1)。原文的講法是：「Any potential cause of local or diffuse knee pain should be considered in the differential diagnosis of knee osteoarthritis.」
我們的做法：先分清楚，再決定治療。臨床上我們會逐一分辨——痛在關節內側、外側定係髕骨後方；蹲落去痛定係起身痛；髖關節活動幅度與腰椎有冇同時受限；股四頭肌與臀肌的控制能力；以及步態中膝關節承受負荷的方式。
這些分辨方法來自臨床評估與物理治療訓練。目前並沒有一套獲驗證的「膝退化分型」——研究者提出過不同的分類，但學界自己亦指出仍未可用於臨床(8)。我們寫出來，是因為這是評估時實際會做的事，而不是因為有研究證明某一種分法更有效。
經過評估後，治療師會針對患者退化性關節炎的成因及症狀去策劃個人化的治療方案，以下為部份我們提供予這類患者的治療方式：
前膝、外膝及內膝痛
膝蓋痛並不是年紀大才會發生，運動姿勢不當或訓練過量等其實也可誘發此痛症。所以，要找出膝痛的真正成因，第一步是要分辨出膝蓋疼痛的位置！治療師會根據患者膝蓋痛的位置在前膝、外膝還是內膝，再作出判斷與針對性治療。
- 前膝痛：疼痛集中在膝蓋前部，下蹲、上下樓梯、久坐後行走時痛楚會加劇
- 外膝痛：膝蓋外側疼痛與腫脹
- 內膝痛：膝蓋內側感疼痛，尤其在上下樓梯時會更為嚴重
- 前膝痛（髕股骨症候群）
- 又稱「跑步膝」，因跑步對膝蓋造成的負擔較大，容易誘發此痛症
- 髕骨（即菠蘿蓋）與其軟骨間壓迫過大，令軟骨受損並失去減少摩擦的功能
- 髕骨在膝關節活動時的位置，周圍肌肉是否繃緊、平衡等與痛症有直接關係
- 外膝痛（髂脛束症候群）
- 進行需跳躍的運動時（如打籃球）較容易因過度使用髂脛束而引起發炎反應
- 運動時下肢著地的錯誤姿勢（例如膝蓋向內側偏移）會誘發此痛症
- 內膝痛（鵝掌滑囊炎）
- 鵝掌位於膝蓋內側下方，與脛骨之間有個滑囊，用以減少肌腱和骨之間的摩擦
- 肌肉緊繃或跪坐時會增加滑囊收到的摩擦與壓力，容易令滑囊呈現發炎狀態
- 本身有膝蓋關節炎、體重過高或工作需久坐/蹲的人士較容易出現此痛症
兩個名字需要再拆開講
「鵝掌滑囊炎」——這個名字先假設了發炎的是滑囊。但鵝足位置有三條肌腱共同附著在脛骨內側上方：縫匠肌、股薄肌、半腱肌。我們會分辨的是這三條之間的黏連、增厚與滑動問題，而不是預設「一定是滑囊發炎」。
而且附著的確實位置人人不同，所以坊間所說的固定「三指位」並不能精準定位。同一個位置的痛，也可以來自內側副韌帶、半月板或膝關節炎本身。所以我們的用詞是「膝內側區域相關疼痛」，要待臨床測試支持之後才收窄。
「髂脛束太緊」——這個講法把它當成一條繩。摸到外側繃緊，不代表髂脛束磨損、變短或黏連了；而摸診、Ober test 或跑姿的單一結果，都量度不到髂脛束的長度。
我們實際處理的，是改善滑動、減少闊筋膜張肌、臀中臀大肌與股外側肌的縮短——這幾組肌肉的狀態才是髂脛束活動度的實際來源。所以治療後如果你覺得「鬆咗」，那是感覺與功能的改變，我們不會把它包裝成髂脛束被拉長了。
「髂脛束症候群」同樣是一個工作標籤，不是結構結論。外側膝痛也可以是髕股問題、髖部主導，或者骨應力損傷。
一個時間上的界線：如果懷疑是骨應力損傷——跑量突然大增、局部骨壓痛、休息或夜間也痛——我們不會用跑姿分析、按摩或衝擊波去拖延醫療評估。這一種要先照，不是先治。
治療方法
經過評估後，治療師會針對患者膝痛的成因及症狀去策劃個人化的治療方案，以下為部份我們提供予這類患者的治療方式：
坐骨神經痛
當年紀漸長，脊椎容易有所變化，因此長者特別容易患上坐骨神經痛。而需經常搬重物或久坐的職業，也較易患上此症。通過物理治療，可減輕痛楚，令患者重拾良好生活品質。
- 主要集中為腰股部位的疼痛，亦可伴隨下肢部位的麻痺
- 常見成因為腰椎間盤突出，腰椎關節、薦髂關節、髖關節僵直及關節周邊肌肉緊繃
- 出現於下肢各處的麻痹，有可能是該處肌肉緊繃擠壓神經所造成
- 在股部、大腿出現的疼痛亦可因為腰椎關節的壓力造成
- 不良坐姿及工作姿勢可誘發此症狀
- 「坐骨神經痛」本身也是一個統稱。文獻直言：「A prevalent misconception often mislabels any low back pain or radicular leg pain as sciatica.」——把任何腰痛或放射到腿的痛都叫坐骨神經痛，是常見的誤解(9)
- 梨狀肌症候群（piriformis syndrome）是其中一個容易被忽略的來源：坐骨神經在臀部深層受壓，而不是在腰椎。它屬於深臀症候群（deep gluteal syndrome）範疇，診斷主要靠臨床判斷，而且是排除性診斷(10)
- 它佔幾多？視乎你問邊一群人：在一般腰痛／坐骨神經痛人群中約 0.3–6%(10)；但在一項針對 239 名經標準診斷及治療後仍未改善的坐骨神經痛病人的研究中，比例達 67.8%(11)——兩個數字都真，分別在於問的是邊一群人
治療方法
我們的做法：先分清楚痛從邊度嚟。臨床上我們會分辨腰椎神經根、薦髂關節、髖關節、臀部深層軟組織與膕繩肌附著點——因為處理方向完全不同。
要老實講一句：坊間常用的梨狀肌測試（Freiberg、Pace、Beatty）並無已發表的敏感度或特異度數據，FAIR 測試的特異度在不同研究之間由 4% 至 75% 不等；2018 年一份系統性回顧的結論是，這些測試的準確度「cannot be concluded from studies to date」(12)。所以我們不會單靠一個測試落判斷。另外要知道：直腿抬高測試陰性，並不能排除坐骨神經痛(12)。
治療方面同樣要講清楚：現時唯一一份深臀症候群治療的系統性回顧，納入的全部是注射研究，並無物理治療的對照試驗(13)。該回顧仍建議保守治療先行，但那是從一般腰背痛指引推論而來，並非針對梨狀肌症候群的直接證據。
經評估後，治療師會針對成因及症狀制定個人化方案。如出現會陰麻痺、大小便功能改變或雙腿無力並持續惡化，屬急症，請即求醫。
經過評估後，治療師會針對患者坐骨神經痛的成因及症狀去策劃個人化的治療方案。
我們實際會做啲乜
分清楚之後，我們不是按「哪一個診斷名」去揀治療，而是按今天哪一種組織狀態在主導。同一個人，不同階段會走不同一行。
| 今天主導的組織狀態 | 首選處理 | 可以配合 |
|---|---|---|
| 黏連、滑動受限 | LPG M6、IASTM、乾針或射頻 | 高能量激光、電刺激 |
| 高敏感、炎症負荷未退 | 高能量激光、射頻深層加熱或 LPG M6 | 循環加壓、溫和磁能感應 |
| 肌肉招募不足、穩定性差 | 高能量磁能感應（HIFEM）、神經肌肉電刺激 | 乾針或激光，視肌腹敏感程度 |
| 慢性肌腱、纖維化負荷障礙 | 衝擊波、高能量激光 | IASTM、射頻、漸進負荷 |
然後即場重測——同一個動作
這一步是整套做法的關鍵，也是我們同「做完一堆療程再講」最大的分別：每次處理完，即場用同一組動作重測——坐站、上落樓梯、步行、深蹲、轉向。
如果那組動作沒有改善，就代表今天揀的目標組織不對——我們會即場改方向，而不是照原計劃做完一個療程。之後還要看第二日的反應才決定加量。這也是為甚麼有些客人會說「治療完鬆咗，但第二日又返」——那句話本身就是資訊，說明鬆開的不是主因。
我們的進階治療再做到啲乜
每一種針對的組織不同，所以不是「哪部機最好」，而是今天要處理哪一層。
| 治療 | 針對的組織 | 在膝痛上的用途 |
|---|---|---|
| 高能量磁能感應（HIFEM） | 股四頭肌、臀肌、小腿肌群 | 建立看得見、控制得到的肌肉招募，再銜接主動負荷訓練 |
| 高能量激光 | 膝關節囊、滑膜、股四頭肌及膝周軟組織的高敏感區 | 降低敏感、支援局部循環，令膝關節進入可以訓練的狀態 |
| 衝擊波 | 經評估的膝周肌腱與慢性負荷過渡區 | 只用於成熟的慢性個案，支援纖維化組織重塑與肌腱負荷耐受 |
| LPG M6 | 皮膚、皮下與表層筋膜 | 改善滑動與局部循環，減少黏連造成的限制 |
| 乾針 | 股四頭肌、臀肌、小腿肌群中可重現症狀的點 | 減少肌肉防衛，改善收縮的選擇性與滑動 |
| IASTM | 表層筋膜與肌肉—肌腱過渡區 | 改善滑動與觸壓耐受 |
| 射頻深層加熱 | 皮下、筋膜與肌肉層 | 增加活動度與局部循環，作活動前的組織準備 |
| 神經肌肉電刺激 | 股四頭肌、臀肌、小腿肌群 | 重建選擇性收縮，以及左右腿的輸出平衡 |
| 循環加壓 | 下肢表層循環 | 處理腫脹與訓練後疲勞（須先做血管篩查） |
我們一般不會用的：超聲波、TENS／干擾波、牽引——在膝痛上這幾種不屬於我們的常規路線。不是它們沒用，而是上面那些在同樣時間內做得更多。
還有一件事要講清楚：單次即時改善，不代表組織已經修好。那代表我們找對了今天的方向。真正的改變來自之後的負荷訓練。
關於「膝退化」這個統稱：分清楚痛的來源是有證據支持的，但有三件事要講清楚。一，本頁引用的 13.7% 是「首次因膝痛求診」人群中的轉移痛比例，不是「膝退化被誤診」的比例——目前並沒有任何研究提供後者的數字，我們亦不會自行推算。二，換膝後仍痛的那項研究，45 人全部是因為換膝後仍然痛而被轉介的病人，所以那 15 人不能理解為「所有換膝手術中有三分一做錯關節」。三，坊間有引用「髖關節問題有 22% 會轉移到膝」的數字——我們核對過原始文獻，該 22% 指的是膝以下的痛，原文中膝部痛的數字是 2%，故本頁不採用。 另：影像檢查並非無用——同一項研究亦指出 X 光會低估關節內的變化。重點是影像要與臨床檢查一起讀，而不是單獨用來解釋痛楚。
參考文獻
- Hsu H, Siwiec RM. Knee Osteoarthritis. StatPearls, NBK507884. PMID 29939661.（鑑別診斷包括髖關節炎、腰椎管狹窄、髕股關節症候群、半月板撕裂、鵝掌滑囊炎、髂脛束症候群、發炎性關節炎等）
- Cornelis B, et al. J Exp Orthop. 2025. PMID 41245703.（1000 名首次因膝痛求診者中，13.7%〔95% CI 11.5–16.0〕為轉移痛）
- Al-Hadithy N, et al. Causes of a painful total knee arthroplasty. Int Orthop. 2012. PMID 22234706.（45 名換膝後仍痛者中 15 人源自髖或腰椎；7 名髖退化者中 6 人換膝前從未照過髖 X 光）
- Bedson J, Croft PR. The discordance between clinical and radiographic knee osteoarthritis. BMC Musculoskelet Disord. 2008. PMID 18764949.（有膝痛者見 X 光退化 15–76%；有 X 光退化者會痛 15–81%）
- Guermazi A, et al. BMJ. 2012. PMID 22932918.（50 歲以上、X 光 KL 0 級的膝關節中 89% 有磁力共振異常，有痛與無痛者相若）
- Englund M, et al. N Engl J Med. 2008. PMID 18784100.（半月板撕裂者中 61% 無症狀）
- 膝退化分型研究（Dell’Isola 2016、van Spil 2020 專家共識等）——各研究提出的分型並不一致，且作者自述「clinical application remains limited」，現時並無獲驗證、可用於臨床的分型系統
- StatPearls Sciatica, NBK507908（PMID 29939685）——「A prevalent misconception often mislabels any low back pain or radicular leg pain as sciatica.」
- StatPearls Piriformis Syndrome, NBK448172——診斷「is primarily clinical and is one of exclusion」；於腰痛／坐骨神經痛人群中約 0.3–6%
- Filler AG, et al. 2005. PMID 15739520.（⚠ 分母關鍵：239 名經標準診斷及治療後仍未改善的坐骨神經痛病人，當中 67.8% 重新診斷為梨狀肌相關。不可當作一般人群比例）
- Hopayian K, et al. 系統性回顧 2018. PMID 28836092——各梨狀肌臨床測試之準確度「cannot be concluded from studies to date」；Freiberg／Pace／Beatty 並無已發表敏感度或特異度（Yoon 2025, PMID 41095750）
- 深臀症候群治療系統性回顧 PMID 37949567——納入研究全部為注射類，並無物理治療對照試驗；建議保守治療先行屬指引推論而非直接證據