腰背痛的幾個名字，各自covering幾種情況
腰背痛最常見的問題不是「搵唔到痛」，而是名字太快就落咗。下面三個是最常被合併的。
「椎間盤突出」——先是一個影像描述
「突出」本身描述的是影像上見到的形態，不是一個症狀來源的結論。它要與你的實際情況對得上，才有臨床意義：位置與節數、症狀分佈、身體檢查所見、影像所見、以及時間變化——這幾樣要互相吻合。
而且香港人講「椎間盤突出」時，通常沒有講明是哪一段。這一點很要緊，因為每一段需要留意的東西不同：
| 位置 | 要特別留意 |
|---|---|
| 頸段 | 脊髓受壓的表現——手笨拙、行路不穩 |
| 胸段 | 脊髓受壓，以及帶狀疱疹或內臟問題的相似表現 |
| 腰段 | 馬尾症候群 |
「坐骨神經痛」——四個講法，意思不一樣
這四個名詞經常被當成同一件事，但它們不是：
| 名詞 | 實際意思 |
|---|---|
| 坐骨神經痛（症狀型態） | 沿住腿後方的痛，只是描述型態 |
| 神經根性痛 | 痛是由神經根受刺激引起 |
| 神經根病變 | 已經影響到神經功能——麻、無力、反射改變 |
| 轉移痛及相似表現 | 根本不是神經問題，只是痛的位置相似 |
而痛從臀部一路落腿，也不一定是腰。深臀症候群是另一組可能——梨狀肌是其中一個假設，而不是一個結論。同一組症狀亦可以來自髖關節、近端膕繩肌、血管性間歇跛行，或者骨盆內的問題。
所以我們不會一聽見「痛落腿」就當坐骨神經痛處理，而是逐個假設去試——這也是為甚麼有些人「拉筋拉極都冇用」，因為拉的不是問題所在。
「脊椎側彎」——成因不同，前景也不同
側彎至少有幾條完全不同的路徑：青少年特發性、先天性、成人退化性、神經肌肉相關、以及其他疾病引起的。它們的前景與適合的運動並不相同，不能共用一套說法。
另外還有一種功能性側彎——與姿勢和肌肉張力有關、會隨體位改變。這一種與結構性側彎是兩件事，不應混為一談。而結構性的青少年特發性側彎，成因至今未明——所以任何說「姿勢不良導致」的講法都不準確。
這一層分辨來自臨床經驗與解剖訓練，不是來自對照試驗。我們寫出來，是因為這正是評估時實際會做的事。
椎間盤突出
上班時長期坐著、回家又坐在梳化看電視，經常不願動？長期久坐有損健康，甚至可能引致椎間盤突出，令腰椎疼痛不已。不論年紀大小，都可透過物理治療方案放鬆緊繃肌肉，舒緩及預防椎間盤突出。
症狀
- 腰背疼痛
- 臀部和髖關節疼痛
- 坐骨神經痛
- 腿或腳掌麻痺、刺痛
- 情況嚴重的話，會感到腿、腳掌或腳趾無力，甚至影響大小便功能——這一組徵狀屬急症，請即前往急症室（見下方紅框）
主要成因
- 椎間盤主要由啫喱狀的髓核和
- 外圍的纖維環所組成
- 纖維環一般較脆弱，而且一旦受損，會令髓核流出，形成突出的椎間盤
- 突出的椎間盤可能會擠壓神經導致疼痛甚或下肢麻痺
- 長期處於不良姿勢及一些突然的運動（如突然彎腰）會容易令纖維環受損
治療方法
⚠ 先講最重要的一件事：以下情況請即前往急症室，不要先預約物理治療。
如果腰背痛同時出現以下組合——會陰或股間麻痺（坐落去似隔住一層嘢）、小便解唔出或失禁、大便失禁、雙腿同時無力而且越來越差——這可能是馬尾症候群（cauda equina syndrome），屬神經外科急症(1)。
兩點必須講清楚。第一，唔好等到完全屙唔到小便先至去：無痛性尿瀦留雖然明顯，但它代表的是已經較遲的階段，神經損傷有機會不可逆(1)。第二，單一徵狀本身既不特異亦不敏感，重點是幾項一齊出現(1)。文獻一般以 48 小時內減壓為目標，亦有主張應在 24 小時內(1)。
如未出現上述徵狀：經評估後，治療師會針對成因及症狀制定方案。我們的角色是評估及處理可處理的部分，並在需要時協助轉介——不是代替醫生做診斷。
經過評估後，治療師會針對患者椎間盤突出的成因及症狀去策劃個人化的治療方案，以下為部份我們提供予這類患者的治療方式：
脊椎側彎
脊椎側彎是先天問題，後天無法矯正？確實，大部分脊椎側彎的成因未明，而且多在十八歲前已經定型，但其實即使是成年的脊椎側彎患者，仍可通過物理治療改善側彎角度及減低因此而生的痛症，大大提升生活品質。
- 脊椎呈「C」字型或「S」字型的側彎
- 有此症狀的女性較男性多
- 結構型脊椎側彎：多數在十八歲前已經定型，多與不良姿勢有關。 若在十八歲前發現，能通過外部矯正裝置避免側彎惡化。嚴重者需要手術矯正，但手術後的側彎角度便難以改變。未接受手術者，可通過物理治療改善側彎角度及減低因此而生的痛症。
- 功能型脊椎側彎：在任何年齡都可出現，多數原因為左右脊椎肌肉的不平衡
- 能有效通過物理治療矯正
治療方法
經過評估後，治療師會針對患者脊椎側彎的成因及症狀去策劃個人化的治療方案，以下為部份我們提供予這類患者的治療方式：
急性腰拉傷及背肌勞損
腰背痛無疑是一種「都市病」，很多時與肌肉過勞及姿勢不良有關，為我們的日常生活帶來不少困擾。當中急性腰拉傷及背肌勞損便是兩種最常見的腰背痛成因，及早進行物理治療可有效緩解並防止復發，讓患者從惱人的痛楚中解放。
- 腰部肌肉或背肌緊繃，通常在活動時或久坐後感到痛楚
- 急性腰拉傷：腰部的一些突然運動（如突然彎腰）導致腰部肌肉收緊痙攣
- 腰部長期處於不良姿勢（如盆骨前傾）會使腰肌勞損，容易誘發此痛症
- 背肌勞損：都市人常見不良姿勢（如長期低頭）令脊椎肌肉長期被逼用力
- 脊肌及其周邊筋膜長期繃緊，令脊椎活動能力減少，增加肌肉拉傷的機會
- 長期進行「單邊運動」亦可令肌肉張力不平衡，增加受傷風險
治療方法
經過評估後，治療師會針對患者急性腰拉傷或背肌勞損的成因及症狀去策劃個人化的治療方案。
髂腰肌綜合症
久坐或久站都可能影響腰椎健康，髂腰肌綜合症就是因髂腰肌緊繃所致，下背痛大大影響睡眠和生活品質。物理治療有助放鬆肌肉，減輕疼痛，正確姿勢和生活習慣亦可防止復發！
- 下背，臀部感到疼痛
- 很多時候會導致盆骨前傾，且通常會令盆骨向內收
- 身體出現後屈或拱背現象，平躺姿勢時腰部會「浮空」
- 髂腰肌緊繃嚴重的話，患者甚至無法挺直身軀行走，只能屈腰屈膝行走
- 腰椎前方連接大腿的髂腰肌緊繃
- 長時間坐立時會為了挺直身軀過度發力，核心肌群減弱，容易誘發此痛症
治療方法
經過評估後，治療師會針對患者髂腰肌綜合症的成因及症狀去策劃個人化的治療方案。
腰筋膜黏連
腰酸背痛總是好不了？除了肌肉和關節問題，可能是筋膜出問題了！當腰肌反復拉傷和康復，就可能引致腰筋膜黏連，多做伸展和進行物理治療，可放鬆筋膜，保護你的腰背健康。
- 腰部緊繃難以前屈
- 腰部會出現橫紋，周圍的膚色會較為黯淡
- 通常由過勞引起，起因多數為不良姿勢和腰部肌力不平衡
- 腰肌過勞會容易發生微撕裂，包裹肌肉的筋膜便會收縮保護肌肉而導致緊繃
- 筋膜緊繃會令其周圍的血液循環減少，令筋膜失去彈性
治療方法
經過評估後，治療師會針對患者腰筋膜黏連的成因及症狀去策劃個人化的治療方案，以下為部份我們提供予這類患者的治療方式：
- IASTM 筋膜刀
退化性椎間盤病：「我條腰退化咗」
「醫生話我條腰退化。」「份報告寫住骨對骨。」「我條腰爛咗。」——這幾句話帶來的恐懼，往往比腰痛本身影響更大。
先看一組數字：完全沒有腰痛的人
下面這些人全部都沒有腰痛，而他們的影像上已經見到椎間盤退化：
| 年齡 | 影像見到椎間盤退化的比例 |
|---|---|
| 30 歲 | 52% |
| 40 歲 | 68% |
資料來自一份綜合 33 項研究、共 3,110 人的系統性回顧(C)。換句話說：三十歲已經過半數人「有退化」，而他們一點都不痛。
所以影像上見到退化，本身不能告訴你痛從哪裡來。它是一個常見的年齡相關發現，好比白頭髮——見到了，不代表它就是你頭痛的原因。在個人層面，退化的程度與痛楚強度的相關性，在多份研究中都很弱(D)。
「骨對骨」——這個講法在脊椎並不成立
這句話多數是從膝關節借過來的。但脊椎幾乎不會出現真正的骨接觸骨——即使椎間盤高度下降了，中間仍然不是「兩塊骨直接磨」。如果你的報告寫了類似字眼，值得問清楚原文是甚麼。
會不會越來越差？
影像上的退化可以隨時間進展——一項追蹤研究顯示四年內約五至六成人的影像有變化(E)。但影像進展不等於症狀惡化；這兩條線經常是分開走的。
郁動會不會加速磨蝕？
這是最值得糾正的一個擔心，因為它會令人不敢動，而不敢動本身才是問題。
規律、溫和的動態負荷（例如急步走）與椎間盤健康是正向關聯——椎間盤沒有血管供應，要靠負荷與卸荷的循環來交換養分。真正顯示中等程度關聯的，是長年累月的高強度職業體力勞動（OR 1.6–3.3）(F)，那與一般運動、日常搬東西並不是同一回事。
那我們做甚麼
處理的是症狀與功能，不是影像。減少令腰椎持續受壓的因素、恢復分段活動、建立承受能力，然後把活動範圍逐步還給你。
我們不會說的：沒有任何徒手治療、儀器或運動證實可以逆轉影像上的退化程度，或者令椎間盤「補返水」。遺傳對椎間盤退化的影響相當顯著(G)——但「有家族傾向」不等於「處理唔到」，功能與症狀仍然可以改善。
至於「會唔會坐輪椅」——那一類結果屬於馬尾症候群或嚴重脊髓病變的急症情境，我們在紅旗一節獨立處理，那不是一般退化的預期路徑。
我們實際會做啲乜
腰背有一件事與四肢不同：它前面就是內臟。所以我們的第一步不是放鬆，而是確認痛真的來自肌肉骨骼。
一、先確認痛的來源真的在背
腰方肌、豎脊肌這一類「肌肉痛」的診斷，要在排除幾樣東西之後才成立——因為腎、主動脈、胸膜與帶狀疱疹的早期表現，都可以痛在同一片位置。
分辨的方法其實不複雜：肌肉骨骼來源的痛，會隨姿勢與動作改變；按壓可以重現你熟悉的那種痛。如果痛與動作完全無關、或者休息時反而更明顯，那就要再想一想。
二、Release｜按層，不是按力度
胸腰筋膜、髂嵴一帶的筋膜增厚、腰方肌與豎脊肌的張力點，以及椎節之間應有的活動。重點是分層——腰背的「緊」很少只有一層。
三、Activate 與 Train
深層核心與臀肌的啟動，然後是負荷能力：提、推、拉、轉身，最後回到你實際要做的動作。腰背痛最常見的復發原因，是痛消失之後就停了，而承受能力並沒有建立起來。
四、關於「突出咗嘅嘢會唔會縮返」
老實講：椎間盤突出的自然吸收是有記錄的，但把它歸功於治療是另一回事，我們不會這樣講。
我們做的是減少令它持續受壓的因素——降低椎節之間的張力與痙攣、改善分段活動、減少不必要的保護性繃緊。然後睇下有冇機會縮返，至少令它冇咁易再突出。這是我們實際的想法，不是一個承諾。
我們的進階治療再做到啲乜
| 治療 | 針對的組織 | 在腰背上的用途 |
|---|---|---|
| 徒手治療 | 腰椎、胸腰交界、骶髂關節、髖關節 | 改善分段活動與滑動，降低保護性張力 |
| IASTM | 胸腰筋膜、髂嵴一帶的限制區 | 改善層與層之間的滑動；處理後即時重測動作 |
| 乾針 | 腰方肌、豎脊肌、臀肌中可重現症狀的點 | 降低保護性肌張力，為訓練打開窗口 |
| 高能量激光 | 深層軟組織、神經旁區域、痛敏區 | 無痛，覆蓋面積大；深層問題而不宜大力按壓時的選擇 |
| 射頻深層加熱 | 腰背深層軟組織 | 亞急性期的深層加熱與治療前準備 |
| LPG M6 | 腰背表淺筋膜、臀部與髂脛束一帶 | 皮膚滾動困難、筋膜增厚；提拉比按壓有利的部位 |
| 高能量磁能感應（HIFEM） | 深層核心與臀肌 | 提高招募量，特別是自己點練都搵唔到正確肌肉的人 |
| 衝擊波 | 慢性肌腱附著點 | 點狀標的，不是腰背痛的首選 |
我們不用的：牽引與干擾波不是我們的常規路線。亦沒有任何一種儀器可以把椎間盤推回去。
絕大部分腰背痛都不是危險的。但以下幾種要即時處理，而不是先做治療：
馬尾症候群——兩腿無力、會陰或臀部之間感覺麻木（坐落去像隔住一層嘢）、小便屙唔出或失禁。這一組一齊出現就要即刻去急症室。
其他要先看醫生的：突然劇烈、像撕裂般的腰背或腹部痛（血管問題）；腰背痛連同發燒、發冷或小便灼痛（腎或感染）；育齡女性突然單側下腹連腰痛（需要排除宮外孕）；沿一條帶狀範圍出現的痛，之後長出水泡（帶狀疱疹）；以及不明原因體重下降、夜間持續痛或有癌症病史。
參考文獻
- Brinjikji W, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811-816. PMID 25430861.（33 項研究、N=3,110 名無症狀人士；椎間盤退化由 20 多歲約 37% 升至 80 多歲約 96%，30 歲 52%、40 歲 68%）
- Steffens D, et al. Does magnetic resonance imaging predict future low back pain? A systematic review. Eur J Pain. 2014.（12 項研究；個體層面影像所見與痛楚的相關性微弱）
- Teraguchi M, et al. Progression, incidence, and risk factors for intervertebral disc degeneration in a longitudinal population-based cohort. 2017.（四年追蹤；約 52–60% 出現影像進展，惟影像進展與症狀變化並非同步）
- Macedo LG, Battié MC. The association between occupational loading and spine degeneration on imaging: a systematic review and meta-analysis. 2019.（長期高強度職業體力勞動與退化訊號中等程度關聯，OR 1.6–3.3；此範疇不包括一般運動或日常搬運）
- Battié MC, et al. The Twin Spine Study — 遺傳因素對椎間盤退化的影響顯著。
- StatPearls Cauda Equina and Conus Medullaris Syndromes, NBK537200（PMID 30725885）——明確列為「neurosurgical emergencies」；鞍區麻痺 93%、膀胱 92%、腸道 72%；單一徵狀「neither specific nor sensitive」，重點在徵狀組合；無痛性尿瀦留為最明顯徵狀但屬較遲期，神經損傷可能不可逆；一般以 48 小時內減壓為目標，亦有主張 24 小時內（Class II 證據）。同章訂明：有坐骨神經痛但未見馬尾徵狀者，須獲「strict return precautions」